Introducción
“Más vale hasta el tobillo que no hasta el colodrillo” refrán popular.
Los tobillos y sus músculos asociados se pueden entrenar, movilizar y fortalecer para mejorar su desempeño en la práctica de yoga, pilates, danza y otras técnicas corporales que demanden equilibrio estático y dinámico. También se pueden beneficiar de estos ejercicios los practicantes que han sufrido lesiones en esta articulación a raíz de una práctica inadecuada, o por falta del conocimiento básico de cómo trabajarlos. A lo largo de los años de enseñanza me he encontrado con alumnos con tobillos muy agarrotados y otros muy móviles, haciendo que a los primeros les cueste mucho realizar ciertos ejercicios típicos del yoga o pilates que implican un movimiento de los mismos más amplio del que estamos acostumbrados en las actividades cotidianas, como por ejemplo sentarnos con las nalgas sobre los talones. En el caso de los segundos, la falta de estabilidad en la articulación les suele dificultar mantener las posturas de equilibrio o bien establecer un límite de movimiento que no acabe por lastimar los tejidos blandos. Dos estereotipos con muchos individuos en medio que no responden de manera exclusiva a uno u otro, pero estas dos categorías nos servirán para pensar en esta articulación y algunas estrategias de cómo trabajarla. Ambas tipologías de tobillos tienen sus pros y sus contras, por ende debemos apartar nuestros juicios y pensar que podremos beneficiarnos de su trabajo en tanto y cuanto respetemos su particularidad estructural y adaptemos nuestra práctica de ejercicios a nuestro rango de movilidad articular propio. Me referiré a esto en un momento cuando estudiemos las posibilidades de movimiento de nuestros tobillos. Es normal en el mundo de los ortopedistas y fisioterapeutas hablar de la amplitud del movimiento articular, que se expresa en grados y se mide con un instrumento llamado goniómetro. Estas generalidades son importantes como punto de referencia, pero en la práctica, la movilidad suele variar de una persona a otra por muchos factores, entre ellos la edad, las lesiones previas, los procesos inflamatorios como la artrosis y la constitución innata de nuestros huesos. Pero en primer lugar, antes de pensar en estrategias de fortalecimiento y coordinación muscular sean como sean nuestros tobillos, lo primero que debemos tener en cuenta es cómo estos se mueven, este conocimiento nos permitirá entender el porqué de las mismas. Repasemos entonces las acciones y las posibilidades de movilidad articular del tobillo, o si nunca has pensado en ello, ¡es hora de hacerlo!
El tobillo visto desde la anatomía
Un goniómetro es un instrumento que se utiliza para medir la amplitud del movimiento de las articulaciones y es usado por fisioterapeutas, ortopedistas y también por algunas escuelas y profesionales del yoga terapéutico.
Debemos considerar, que el repertorio de ejercicios que suelen recomendar fisioterapeutas, entrenadores y profesores de yoga y pilates cualificados, se basan en el conocimiento de cómo esta articulación se mueve en el espacio y cómo interactúa con el resto de la extremidad inferior. Pero antes de comprender cómo el tobillo trabaja en coordinación con el resto del cuerpo, es fundamental aprender sus posibilidades de movimiento individuales. Voy a describir las acciones de una manera práctica ya que de esto tratan esta serie de artículos, pero deberíamos tener en cuenta que el estudio de la anatomía utiliza un argot particular para describir las acciones de las articulaciones y si queremos profundizar en el tema es mejor ir aprendiendo y familiarizándonos con los conceptos básicos de anatomía como extensión/flexión etc. Dicho esto, ahora vamos a aprender el nombre que reciben los movimientos del tobillo en la jerga anatómica.
El movimiento de acercar el empeine hacia la espinilla se denomina flexión dorsal del tobillo o dorsiflexión. Hacemos este movimiento de manera espontánea cuando nos ponemos en cuclillas o nos levantamos de una silla. Muchos practicantes de yoga suelen llevar al extremo la flexión dorsal haciendo la postura del perro boca abajo (adho mukha śvānāsana) o durante la práctica de las sentadillas en la gimnasia, el tobillo se dobla en flexión dorsal. También es un movimiento que hacemos naturalmente al caminar. Su rango de movilidad o ROM de range of motion (rango de movilidad) llega a unos 20° grados, cuando lo movemos de manera activa.
El movimiento de alejar la empeine de la tibia se denomina flexión plantar. Hacemos espontáneamente este gesto de manera activa cuando nos ponemos en puntas de pies o pasiva cuando nos sentamos con las nalgas sobre los tobillos en la posición del diamante o vajrāsana al practicar yoga. Su rango de movilidad activa o ROM está en torno a los 50° grados.
El movimiento de aproximar hacia la línea media del cuerpo las superficies de las plantas de los pies estando los mismos juntos y haciendo que éstas se acerquen o se toquen recibe el nombre de inversión del tobillo y es el resultado de la combinación de la flexión dorsal del tobillo más la supinación. Su rango de movilidad activa suele estar en torno a los 45° grados.
El movimiento opuesto, donde las plantas se alejan de la línea media recibe el nombre de eversión del tobillo y su rango de movilidad activa suele estar en torno a los 20° grados. No es infrecuente que veamos individuos con cierto grado de eversión natural del tobillo en las personas con pie cavo por ejemplo.
La unión de todas estas posibilidades de movimiento nos llevan a la circunducción o rotación de los tobillos.
Dependiendo de la literatura que consultemos, podemos encontrar ligeras variaciones a este baremo, pero sobre todo hay que atender que son amplitudes de movimiento orientativas. Tened en cuenta que aunque este artículo versa sobre el aspecto práctico de la movilidad, coordinación y fortalecimiento de los tobillos, no está de más conocer los músculos, tendones y ligamentos que permiten su funcionalidad. En mi experiencia ha sido más fácil recordar los nombres de estos músculos a partir de la práctica de las acciones del tobillo asociados a ejercicios determinados de yoga o pilates que intentar memorizarlos. A un doloroso esguince le debo recordar el nombre de los ligamentos laterales externos. A pesar de esto no hace falta sufrir una torcedura para ir poniendo en nuestro mapa del cuerpo los elementos que constituyen esta importante articulación. Igualmente aquí va un breve resumen de los principales músculos implicados (no todos) en el movimiento del tobillo.
Músculos asociados al tobillo
A partir de ahora estudiaremos cuatro estrategias de trabajo, aunque enfocadas en los tobillos, muchas de ellas también se pueden aplicar a el resto de articulaciones.
Trabajo propioceptivo y movilizaciones pasivas
Estos ejercicios están pensados para aumentar la sensibilidad corporal y la propiocepción. Incluso podemos hacerlos con los ojos cerrados para incrementar nuestra percepción táctil. Para comenzar nuestro trabajo podemos empezar por frotar las manos y recorrer ese punto de encuentro de la pierna y el pie que son nuestros tobillos. Podemos sentir el contorno de los maléolos, del tendón de aquiles, de los músculos tibiales y su tendón e ir percibiendo cómo son nuestros tobillos morfológicamente. Hay personas cuyos maléolos son muy prominentes mientras que en otras son apenas perceptibles. ¿Cómo son tus tobillos? Trata de descubrirlo palpando y observando. Este ejercicio no ha de tomar mucho tiempo pero es una buena introducción al siguiente donde intentamos mover los tobillos con la ayuda de nuestras manos. Las personas que llevan mucho tiempo sin ejercitar los pies y los tobillos encontrarán beneficioso realizar movilizaciones pasivas de las acciones posibles que anatómicamente el tobillo puede hacer y que describo más arriba. Podemos doblar hacia un lado y hacia otro, hacer movimientos circulares con los mismos, tocar y masajear el contorno de los maléolos, al igual que los ligamentos y tendones. No hay un guion exacto de cómo hacerlo pero la intención es poner el foco en esta parte de nuestro cuerpo y reactivarla.
2. Movilizaciones activas
Después y como forma de despertar la conciencia de los mismos es siempre una buena idea ejercitar repeticiones de las acciones posibles de cada uno de los movimientos descritos de manera activa. Estos forman parte de una serie de ejercicios de yoga llamados “serie de movilidad articular'' que puedes consultar aquí y movilizan sistemáticamente la mayor parte de las articulaciones del cuerpo. Podemos repetir entre seis y ocho veces cada movimiento a la velocidad que respiramos y observar atentamente, si por ejemplo encontramos algún tipo de restricción al realizarlos. ¿Es quizás más restringido el movimiento de dorsiflexión que el de flexión plantar? ¿Percibimos si tal vez un tobillo es más móvil que el otro? ¿Sentimos lo mismo al realizar la inversión y eversión? Otra idea es palpar los tendones y músculos que convergen en los tobillos mientras estos se mueven para sentir la contracción de nuestros músculos y su relajación. Estas preguntas y descubrimientos nos harán conocer mejor nuestros tobillos de tal modo que con el entrenamiento aspiremos a tener un mejor uso de los mismos.
3. Movilizaciones activas trabajando con una banda elástica
Inversión del tobillo usando una banda., una excelente manera de incrementar la fuerza en los tibiales, tanto el anterior como el posterior.
Una vez que hemos reactivado la movilidad a través de los ejercicios de propiocepción y movilizaciones pasivas y activas del tobillo podemos intentar realizar algunos de estos movimientos pero con resistencia para que los músculos cojan tonicidad. Un ejercicio sugerido es trabajar con una banda elástica para mover el tobillo repetidas veces en flexión dorsal y plantar para luego realizar circunducciones con el mismo así como también resistir la inversión e eversión. Utilizada en el entrenamiento regular, ayuda a ir ganando estabilidad en los tobillos al permitir un mejor control y refinamiento del movimiento al ofrecernos un soporte para la movilidad de la articulación y una resistencia inferior a los ejercicios que veremos a continuación, por ende las personas que se recuperan de alguna lesión y están en el proceso de consolidar nuevamente la fuerza muscular, este tipo de trabajo básico con banda les ayudará. Para trabajar la estabilidad lateral del tobillo, es decir realizando acciones de eversión e inversión con resistencia quizás el mejor ejercicio sea caminar por una superficie naturalmente inestable como es la arena, pero como más allá de la temporada de verano rara vez caminamos sobre esta, igualmente podemos desarrollar la fuerza de los tibiales tanto el anterior como el posterior así como también la de los peroneos que están implicados en esta acción lateral del tobillo volviendo a trabajar con la banda. En este caso la sujetamos con un pie, mientras cubrimos el antepié del otro y usando el talón de pívot, nos movemos hacia afuera realizando la eversión del tobillo con resistencia. Podemos adecuar la intensidad dejando más o menos floja la banda.
Para realizar la eversión con resistencia rodeamos ambos pies juntando las plantas con la banda partiendo de la inversión y yendo hacia la eversión, realizando movimientos o pequeñas isometrías, es decir manteniendo por unos segundos el pie en la posición final y luego relajando. De esta manera estamos ejercitando unos movimientos de trayectoria corta, pero fundamentales para la estabilidad global del tobillo y del pie. Recuerda que la eversión del tobillo es de apenas 20° grados, pero entrenar la fuerza de tus músculos peroneos ubicados en el lateral de tus piernas es fundamental para la solidez de los mismos. Practicando yoga o pilates quizás no le exigimos tanto a esta acción como un tenista o una bailarina, pero este entrenamiento en mi experiencia ha ayudado a que muchos de mis alumnos mejoren considerablemente los equilibrios sobre un pie. Estos ejercicios los podemos integrar a nuestra práctica para mejorar la fuerza del tobillo y es más frecuente realizarlos en pilates, que quizás es un método actualmente más influido por la fisioterapia que muchos de los estilos de yoga moderno, con la excepción del terapéutico. De todas formas, quienes sólo practican yoga y tienen tobillos muy móviles se podrán beneficiar de integrarlos en su práctica para mejorar los equilibrios. Esta ejercitación gradual se puede combinar con las siguientes, donde trabajamos con el mismo peso del cuerpo para entrenar la fuerza y coordinación de los tobillos. Si practicas yoga y tienes prejuicios de usar las bandas para trabajar tus músculos de manera gradual, te invito a darles una oportunidad, son sin duda una herramienta fantástica para ayudar a la práctica.
A continuación podemos elevar los talones del suelo llevando al los tobillos a una flexión plantar repetidas veces, tanto con la ayuda del soporte de una pared o silla en apoyos bipodales y unipodales para balancearnos de derecha a izquierda con o sin un soporte. También podemos enriquecer la secuencia yendo hacia una sentadilla de modo tal que hagamos trabajar al tobillo en dorsiflexión. La práctica regular ayuda a robustecer la fuerza de los músculos gastrocnemios y los tibiales así como también a la mejora en ejecución de los equilibrios estáticos del repertorio de posturas del yoga moderno, como por ejemplo la postura del árbol o vṛkṣāsana entre otras.
Elevar y descender los talones del suelo con el soporte de una pared ayuda a consolidar la fuerza de los músculos asociados a nuestros tobillos. De manera gradual se puede trabajar prescindiendo del soporte de la pared para aumentar el desafío sobre el equilibrio y como progresión se puede ir a una sentadilla, siempre y cuando adaptemos la movilidad a nuestro propio baremo de movilidad articular.
Resumen de los ejercicios propuestos:
Flexión dorsal / plantar y eversión / inversión con banda.
Flexión dorsal desde bipedestación con apoyos bipodales y unipodales elevando los talones del suelo.
Balanceos laterales con y sin apoyo.
Sentadillas integrando la elevación de los talones.
4. Mantenimiento de las fascias y estiramientos:
Para finalizar podemos realizar algunos estiramientos y trabajar un poco sobre el tejido conectivo con un rodillo de masaje para mantener elásticos y en buena forma los músculos, tendones y fascias asociados al tobillo. Para que el “continuo miofascial” [1] esté en condiciones óptimas necesita de una rutina de trabajo que estire adecuadamente sus fibras manteniendo el estiramiento por lapsos de tiempo no tan cortos y que propicien la extensibilidad del tejido conectivo, hoy en día este entrenamiento se está volviendo un estándar no solo en las técnicas cuerpo-mente, sino también en el entrenamiento deportivo. El fisioterapeuta de la selección alemana de fútbol (Klaus Eder) es un gran entusiasta del trabajo sobre las fascias y su influencia junto a la de otros científicos está haciendo que este tipo de entrenamiento se esté convirtiendo en un estándar. Solo basta con darse una vuelta por una tienda de deportes para ver la enorme cantidad de artículos que actualmente hay destinados al trabajo de automasaje como los rodillos de foam entre muchos otros. De todas formas hay que tener en cuenta que en un campo de investigación como es el de la fascia, que implica actualmente un amplio grupo de investigadores que van desde fisioterapeutas, cirujanos, entrenadores deportivos así como también el campo de las terapias complementarias como el yoga y la acupuntura, está en constante cambio y muchas de las conclusiones que sacamos hoy sobre su trabajo pueden cambiar en unos años. Aún así lo que de momento sabemos sobre los beneficios de entrenar el tejido conectivo, es que los mismos parecen estar ligados a las señales que emiten las terminaciones nerviosas de las fascias al sistema nervioso central. Cito aquí otra vez a Robert Schleip, al hipotetizar sobre los posibles efectos de los estiramientos que propicia el yoga: [...] «Estos estiramientos alcanzan claramente la fascia: entre otros efectos, los estiramientos hacen que la fascia reaccione con señales al sistema nervioso central que puede alterar el tono muscular en reposo en el cuerpo, así como equilibrar la sintonización básica del sistema nervioso autónomo. Es probable que estas reacciones en la fascia sean responsables de la mayoría de los efectos físicos positivos.» [2] Por lo tanto, si eres un entusiasta del pilates, la danza o el deporte, o algunos de los tantos tipos de yoga deberías darle una oportunidad a este trabajo para que tu tejido conectivo se mantenga tan saludable como tus músculos.
Ejercicios propuestos:
Masaje con rodillo de foam sobre los gastrocnemios y tibiales, recuerda que estos músculos mueven el tobillo en flexión dorsal y plantar. No está del todo claro si esta movilización es tan efectiva como hacerla sobre el muslo, pero la sensación es agradable y propicia que la tensión muscular baje y es un ejercicio que se complementa bien con el resto.
Estiramiento de los gastrocnemios y el tendón de aquiles contra una pared. Mantener la posición al menos un minuto con cada pierna.
Movilización dinámica de los gastrocnemios y tibiales desde el perro boca abajo o adho mukha shvānāsana, doblando alternativamente una rodilla y luego la otra como si subieramos escalones.
Sentarse con las nalgas sobre los talones para llevar al máximo la flexión plantar pasiva y así estirar los tibiales. Realizar ligeros balanceos para movilizar también los laterales del tobillo.
Tobillos rígidos y móviles:
Como expresaba al comienzo del artículo, cada tipología de tobillos, que podemos hacer extensiva al conjunto de articulaciones del cuerpo tiene sus pros y contras. El desafío para personas con tobillos agarrotados que llevan mucho tiempo sin trabajar, será ir devolviendoles la movilidad poco a poco haciendo que los ligamentos y demás tejidos blandos se movilicen. Por otro lado tener articulaciones menos móviles no debe considerarse necesariamente una desventaja, ya que estas suelen aportar una mejor estabilidad en ejercicios o actividades que demandan mucha fuerza muscular, mientras quienes los tienen móviles o hipermóviles deberán tratar de refinar su motricidad y de algún modo aprender a controlar conscientemente la inestabilidad de la articulación para que la práctica de las posturas en yoga o los ejercicios de pilates no acaben por lastimarlos e intentar no estirar de más el tejido conectivo aprendiendo a limitar conscientemente los movimientos.
Un caso práctico de trabajo sobre tobillos móviles
Cuando pienso en un caso de tobillos móviles me viene a la mente una alumna de yoga de unos 50 años cuya amplitud de movimiento sobrepasaba por lejos la media y al realizar la flexión plantar activa, su antepié se aproximaba asombrosamente cerca del suelo. Como es de esperar a veces en las personas que poseen articulaciones y tejidos tan laxos, tenía un historial de lesiones en las rodillas y los tobillos considerable. Este tipo de individuos parecen tener los tejidos y las articulaciones que recuerdan a la movediza naturaleza cambiante del agua. Suele costarles bastante “plantarse” y estar quietos en una postura estática. Durante varios años trabajamos el fortalecimiento de los dedos de los pies y rutinas de trabajo sobre los tobillos que le ayudaron gradualmente a poder estar un poco más de tiempo en los equilibrios como la postura del árbol. Poco a poco estos ejercicios se volvieron un poco menos tortuosos y si bien siempre debía estar atenta a ajustar sutilmente su cuerpo para no caer de las posturas de equilibrio, la mejoría fue considerable. Es cierto que a veces solo hace falta un poco de viento de distracción mental para que las ramas y el tronco se sacudan cuando las raíces de nuestros pies y tobillos no son firmes, pero cada uno debe aceptar las cualidades de nuestro cuerpo que nos son innatas y aprender a vivir y estar en paz con ellas. Siguiendo la metáfora del árbol, un roble nunca será un álamo ni viceversa, pero quizás cada uno puede aprender de las formas y cualidades del otro para llevar mejor su constitución particular y desarrollar habilidades que no nos son connaturales, pero que con cierta práctica pueden llegar a serlo.
Resumen:
Estos ejercicios constituyen un pequeño repertorio que se puede realizar de manera parcial o total y dependerá de la intensidad del trabajo el tiempo que nos dediquemos a ellos. El orden propuesto se puede variar pero es bueno tener en cuenta las posibilidades de movimiento que posee el tobillo y tratar de ejercitarlas. En una clase de yoga o pilates normalmente le dedicamos unos pocos minutos a esta tarea, pero si por ejemplo un día salimos a caminar a la montaña (una típica actividad que demanda esfuerzo extra a los tobillos y sus músculos) y sentimos que estos han trabajado más de la cuenta, no es una mala idea dedicar un tiempo a los estiramientos propuestos, ya que los músculos y las fascias forman cadenas que enlazan el cuerpo como un todo desde la cabeza a los pies y liberar la tensión acumulada en la zona suele repercutir positivamente sobre el resto del organismo. Para un acupuntor o un osteópata estas relaciones son parte del conocimiento de su práctica, al usar técnicas que trabajan de manera distal y que ejercen un efecto terapéutico lejos de donde se produce el dolor. Por ende para que no nos duela hasta la nuca por trabajar los tobillos y parafraseando el refrán popular que cito al principio del texto, mejor que trabajemos los tobillos, ¡para que no nos hasta el colodrillo!
Bibliografía y lecturas recomendadas:
Anatomía para el movimiento, tomo I, Blandine Calais-Germain, La Liebre de Marzo.
Robert Schleip y Johana Bayer, Fascial Fitness, Lotus Publishing.
Yoga terapéutico 3. La terapia estructural, Mukunda Stiles, Robin Books.
Yoga: Fascia, Anatomy and Movement, Joanne Avison, Handspring Publishing Limited.
material recomendado para la práctica:
notas:
[1] Esta palabra es relativamente nueva y de uso cada vez más frecuente en la jerga de investigadores, doctores, fisioterapeutas y entrenadores deportivos y designa el continuo que forman músculos y el tejido conectivo que los mantiene unidos y los protege.
[2] Robert Schleip y Johana Bayer, Fascial Fitness, página 190. Traducción Ciro Berenguer. Texto original en Inglés: «These stretches clearly reach the fascia: among other effects, the stretches cause the fascia to react with signals to the central nervous system which is able to alter the resting muscle tone in the body as well as balancing the basic tuning of the autonomous nervous system. It is likely that these reactions in the fascia are responsible for most of the positive physical effects.»